Camp de jour

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Nom*
Prénom*
Sexe* Masculin Féminin
Adresse*
Apt.
Ville*
Code postal*
Téléphone résidence*
Autres numéros (cellulaire ou travail)
Courriel*

Particuliarité(s) à signaler sur le plan médical

Si moins de 18 ans.
Date de naissance*
(JJ/MM/AAAA)
Âge*
Numéro d'assurance
maladie de l'enfant
Date d'expiration
Prénom et nom du parent
pour le relevé 24 (impôt provincial)
Numéro d'assurance social du parent
(impôt provincial)
Personne à joindre
en cas d'urgence
Téléphone

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Semaine(s) de camp
60 $ / semaine

Service de garde
40 $ / semaine

Semaine 1 Service de garde
Semaine 2 Service de garde
Semaine 3 Service de garde
Semaine 4 Service de garde
Semaine 5 Service de garde
Semaine 6 Service de garde
Semaine 7 Service de garde
Semaine 8 Service de garde

Chandails

13 $ - Chandail obligatoire pour les sorties. Même que l'an passé.
Grandeur : petit medium large


Coût total : $ (Taxes incluses)
Je déclare avoir lu et compris le code de vie et j'en accepte les termes Code de vie Camp de jour
J'autorise le Centre Lajeunesse à diffuser des photos d'activités

 


7378, rue Lajeunesse, Montréal H2R 2H8
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