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Bénévolat

 

Activités de loisirs
Camp d'hiver 2010 (5 - 12 ans)
Du 1er au 5 mars

Les champs marqués d'une étoile (*) sont requis.

Nom*
Prénom*
Sexe* Masculin Féminin
Adresse*
Apt.
Ville*
Code postal*
Téléphone résidence*
Autres numéros (cellulaire ou travail)
Courriel*

Particuliarité(s) à signaler sur le plan médical

Si moins de 18 ans.
Date de naissance
(JJ/MM/AAAA)
Âge
Numéro d'assurance
maladie de l'enfant
Date d'expiration
Prénom et nom du parent
pour le relevé 24 (impôt provincial)
Numéro d'assurance social du parent
Personne à joindre
en cas d'urgence
Téléphone

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Camp d'hiver 2010
Du 1er au 5 mars (5 - 12 ans)

Camp d'hiver 55$
Service de garde 35$
Coût total : $ (Taxes incluses)
J'autorise le Centre Lajeunesse à diffuser des photos d'activités


7379, rue Lajeunesse, Montréal H2R 2H8
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